HIV/AIDS: Voorbij de taboes (Vice Versa, oktober 2008)

De internationale bestrijding van hiv/aids lijkt eindelijk resultaten te boeken. Besmettings- en sterftegrafieken tonen een dalende lijn en er is meer geld beschikbaar dan ooit. Toch zijn er ook tegengeluiden. Kloppen de cijfers wel? En worden de miljarden dollars op de juiste manier besteed?

Tekst: Peter Vermaas

Meer dan twintigduizend mensen uit de hele wereld verzamelden zich begin augustus in Mexico-Stad voor de zeventiende Internationale Aids Conferentie. Activisten, wetenschappelijk onderzoekers, ontwikkelingswerkers en politici krioelden zes dagen lang door het Centro Banamex, aan de westkant van de miljoenenstad. De stemming op de conferentie was goed, de gedelegeerden waren optimistisch. Niet alleen omdat het leuk is en nuttig voor het netwerk om elkaar van tijd tot tijd tegen te komen, ook omdat juist aan de vooravond van deze conferentie nieuwe cijfers waren gelanceerd waar na jaren van teleurstellingen eindelijk een sprankje hoop uit sprak.

‘Deze conferentie vindt plaats nu we een nieuwe fase ingaan in de strijd tegen aids’, sprak directeur Peter Piot van de VN-organisatie UNAIDS plechtstatig tijdens een van de openingstoespraken in het nabij het conferentiecentrum gelegen Auditorio Nacional. ‘Voor het eerst gaan er minder mensen dood aan aids en raken minder mensen besmet met hiv. Voor het eerst hebben we empirisch bewijs dat onze magnifieke coalitie bergen kan verzetten. Een unieke en diverse coalitie presenteert zich hier in dit auditorium’, jubelde Piot onder luid applaus van de congresgangers. ‘Dit is bemoedigend’, vervolgde hij, ‘maar geen reden voor zelfgenoegzaamheid noch voor het uitroepen van de overwinning. Het eind van aids is tenslotte nog lang niet in zicht.’

Zelfgenoegzaamheid was het misschien niet, maar het positieve geluid zette de toon voor de verdere conferentie. Er heerste, zeggen mensen die erbij waren, een enthousiaste stemming over de bereikte resultaten tot nu toe. Zou aids dan toch te stoppen zijn?

Wie de nieuwste cijfers bekijkt, begrijpt waarom men optimistisch is. Jarenlang gingen alle lijnen in alle grafieken gestaag omhoog: het aantal hiv-geïnfecteerden en het aantal aidsdoden nam sinds de eerste statistieken uit de jaren tachtig steeds verder toe. In 2007 constateerde UNAIDS, verantwoordelijk voor de data, voor het eerst een afvlakking. Het aantal mensen dat jaarlijks wereldwijd overlijdt aan de gevolgen van aids daalde van 3,9 miljoen in 2001 tot 2,1 miljoen in 2007. Ook het aantal nieuwe infecties nam af. Werden in 1998 nog 3,2 miljoen mensen besmet met het hiv-virus, in 2007 waren dat er 2,1 miljoen. Bovendien ontvangen inmiddels zo’n 3 miljoen patiënten in armere landen antiretrovirale medicijnen – evengoed iets om blij mee te zijn, al is het pas 30 procent van de mensen die het nodig hebben. Van de naar schatting 33 miljoen mensen die eind 2007 met hiv besmet waren, woont 68 procent in Afrika bezuiden de Sahara.  

Zeitgeist

Peter van Rooijen, voormalig directeur van het Aids Fonds en oprichter van STOP AIDS NOW!, was bij de conferentie in Mexico aanwezig. Het optimisme is terecht, zegt hij. Vorig jaar werd voor het eerst duidelijk dat ook de inspanningen op het gebied van preventie enig resultaat lijken te hebben. ‘Kennelijk heeft de optelsom van wat we met zijn allen doen een positief effect’, zegt Van Rooijen voorzichtig. ‘Preventie en behandeling samen kunnen tot een keerpunt leiden.’

Jarenlang ging het debat erover wat de beste remedie tegen de snelle verspreiding van aids zou zijn: behandeling van patiënten of preventie. In Mexico draaide het om de combinatie van beide: behandeling als preventie. Dat is, zoals een Canadese journalist het noemde, ‘de nieuwe Zeitgeist’. Wie behandeld wordt, leeft niet alleen langer en kan dus economisch productief blijven, hij of zij is ook minder infectueus en helpt dus de verdere verspreiding van de aidsepidemie te vertragen. Van Rooijen: ‘Preventie is meer dan een condoom op een bezemsteel.’

Maar er zijn volgens Van Rooijen meer redenen om tevreden terug te kijken op de conferentie. Voor het eerst werd tijdens een dergelijke wereldtop plenair specifiek gesproken over prostituees, drugsgebruikers en mannen die seks hebben met mannen. Dat was volgens hem, en vele andere aidsactivisten, een doorbraak. Uit nieuw onderzoek, onder andere van UNAIDS, blijkt tenslotte dat deze groepen het meeste risico lopen besmet te raken.

‘’Het is altijd heel moeilijk’, zegt Van Rooijen, ‘om deze groepen op de agenda te zetten. Niet omdat UNAIDS het lastige thema’s vindt, maar omdat er veel landen zijn die graag willen ontkennen dat homoseksualiteit of prostitutie bestaan of omdat ze het strafbaar hebben gesteld. We doen er in het Westen misschien een beetje lacherig over dat deze risicogroepen nu pas besproken zijn, maar ga eens naar een willekeurig Afrikaans land en praat over homoseksualiteit of ga naar Thailand en vraag naar drugsgebruik: je krijgt het lid op de neus. Op landenniveau worden sommige problemen gewoon glashard ontkend en UNAIDS heeft, denk ik, als een van de weinige organisaties een poging gedaan dat te benoemen.’

Ook de invloedrijke arts Kevin de Cock, het hoofd van de afdeling hiv/aids van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), liet zich eerder dit jaar in een veelbesproken Brits kranteninterview al ontvallen dat hiv ‘buiten Afrika ten zuiden van de Sahara beperkt is gebleven tot [deze] groepen met een hoog risico’. Hij bevestigde wat andere onderzoekers al eerder vermoedden: het angstbeeld dat ook in China en India een allesverwoestende epidemie op uitbreken zou staan, is ongegrond. Ook dat ging in Mexico begin augustus voor het eerst uitgebreid over tafel.  

Noodkreet

Tot zover het goede nieuws. Want, zeggen critici, is het niet een beetje laat om over deze risicogroepen te praten? En heeft UNAIDS de epidemie niet jarenlang zwaar overdreven? De organisatie heeft het aantal aidsslachtoffers onlangs immers behoorlijk moeten bijstellen en was al jaren eerder vanuit verschillende hoeken gewaarschuwd dat de statistische methoden misschien wel niet zo accuraat zouden zijn. En, ten slotte, leidt de gigantische aandacht voor één specifieke ziekte in sommige Afrikaanse landen niet tot ontwrichting van de rest van het toch al broze gezondheidssysteem?

Van 2001 tot 2006 was de Canadees Stephen Lewis de speciale afgezant van de Verenigde Naties voor hiv/aids in Afrika. De ex-diplomaat publiceerde over de jaren dat hij voor secretaris-generaal Kofi Annan werkte in 2005 het kritische boek Race Against Time: Searching for Hope in AIDS-Ravaged Africa. In dit goed verkochte werk, in het Nederlands uitgegeven door uitgeverij Lemniscaat, maakt Lewis gehakt van een aantal aannames van het internationale beleid voor ontwikkelingssamenwerking. Als de omvang van aids (‘de pest van onze tijd’) in New York, Genève en Washington niet voldoende onderkend zou worden, dan blijven de Millenniumontwikkelingsdoelen ‘een schijnvertoning’ en in Afrika buiten bereik, betoogde hij in zijn ongezouten aanklacht. ‘Het is belachelijk te denken dat bevolkingsgroepen die nauwelijks in staat zijn te overleven, de economie draaiende kunnen houden’, schreef Lewis. De Wereldbank en het Internationaal Monetair Fonds zouden volgens hem moeten opdraaien voor de kosten van de aidspandemie nu die organisaties erkend hebben dat ‘hun verwoestende rooftocht’ (de structurele aanpassingsprogramma’s in de jaren tachtig en negentig) tot desastreus beleid heeft geleid.

Volgens Lewis is er drie jaar na de publicatie nog weinig veranderd. ‘Het spijt me het te moeten zeggen,’ bromt hij door de telefoon, ‘maar het boek is nog altijd actueel. Ik zou willen dat mijn noodkreet volstrekt gedateerd zou zijn, maar wat ik over de bereidheid van de G8 en de VN heb gezegd om daadwerkelijk iets aan de aidscrisis te doen, is nog steeds valide.’

Vooral bij de VN wordt volgens Lewis ‘fout op fout gestapeld’. ‘Er is wel enige vooruitgang geboekt als het gaat om het aantal mensen dat wordt behandeld, maar dat is voor een groot deel te danken aan het werk van het maatschappelijk middenveld. Dit kan niet op het conto worden gezet van de multilaterale initiatieven en organisaties.’ De VN hebben misschien niet het vele geld wat de Amerikaanse aidsbestrijders hebben, maar de volkerenorganisatie had verbaal van zich moeten laten horen, vindt Lewis. ‘De VN hadden moeten zeggen dat de beloftes die de G8 in 2005 in Gleneagles deden, loos zijn gebleken. De hulp zou verdubbeld worden, maar werd alleen maar minder! De VN hadden zich moeten uitspreken tegen het seksueel geweld na de verkiezingen in Kenia en Zimbabwe en de continue oorlog tegen vrouwen in Congo. Heeft UNAIDS ooit een noodvergadering bijeengeroepen om te proberen hier iets tegen te doen? Hebben ze er iets over gezegd in hun rapporten? Hebben ze iets gedaan om de snelle verspreiding van aids door dit soort misdaden tegen te gaan? Ooit een VN-stem gehoord over de jaren dat de Zuid-Afrikaanse president Thabo Mbeki weigerde aidsmedicijnen te verstrekken? We hebben geen enkele moeite over Myanmar, Iran of Zimbabwe heen te walsen, maar als er een president van een land verantwoordelijk is voor de dood van duizenden mensen, waarom zeggen we daar dan niets over? Dat is een dubbele standaard. De VN zien niet in dat het nodig is permanent aan de bel te trekken om de aandacht erbij te houden. Niets! Nooit hoor je iets van de VN!’

Lewis ziet bij UNAIDS en andere VN-organisaties een ‘spectaculair falen van leiderschap’. Met andere woorden: Peter Piot, de Belgische microbioloog die sinds 1994 de baas is van UNAIDS en in Mexico in die hoedanigheid zijn laatste conferentie meemaakte, heeft voor zijn voormalige gezant afgedaan. ‘Ik hoop’, zegt de Canadese Lewis, ‘dat als het leiderschap van UNAIDS verandert, er meer energie en vitaliteit en een nieuwe agenda komen. Er is te veel tijd verspild. Het wordt voor Peter Piot tijd om de fakkel door te geven.’    

Applaus

Peter van Rooijen, die als voormalig bestuurslid van het Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria veel met UNAIDS te maken heeft gehad, relativeert de opmerkingen van Lewis. ‘De VN’, zegt hij, ‘is een landenvereniging en daarmee natuurlijk afhankelijk van wat de deelnemende landen toestaan. Je moet de bal niet bij UNAIDS leggen, maar bij repressieve culturen en overheden. In Mexico zijn onder aanvoering van Piot dingen gezegd die eerder onmogelijk waren. Wat de VN vermag is een optelsom van wat politiek mogelijk is. Zo bekeken is in Mexico een gigaresultaat behaald dat deuren opent voor donoren, voor beleidsmakers, voor activisten op landenniveau. Zo’n congres legitimeert iedere volgende stap.’

Maar Lewis was ook er ook bij, in Mexico. En het werd hem juist duidelijk dat er daar, anders dan twee jaar terug in Toronto, ‘niet veel te bespreken viel’. Het was goed dat drugsgebruikers, prostituees en homoseks eindelijk expliciet op de agenda stonden, zegt hij, maar ‘verder was het de minst opzienbarende conferentie ooit. Hoe kun je niet blij zijn dat er nu drie miljoen mensen behandeld worden? Toch blijft overeind dat er tussen de zeven en acht miljoen mensen in behandeling zouden moeten zijn. Daar moet de nadruk op liggen. We moeten ons niet wentelen in een orgie van tevredenheid en gelukkig zijn omdat we drie miljoen mensen behandelen, we moeten bedroefd zijn dat door onze nalatigheid nog niet alle mensen die dat nodig hebben behandeld worden’, raast de voormalige diplomaat.

‘Ik zakte door de grond toen ik de hele zaal hoorde klappen toen iemand zei dat inmiddels 34 procent van de met hiv besmette vrouwen medicatie krijgt om te voorkomen dat tijdens de geboorte het virus wordt doorgegeven. Maar die andere tweederde van de vrouwen dan? Die hebben dat niet. Lijkt me toch niet iets om voor te applaudisseren. Steeds weer proberen ze aan de cijfers de meest positieve draai te geven, daarbij steeds vergetend dat het om een minderheid gaat. Het deficit was steeds weer groter dan de winst. En dat is hoe het retorische spel wordt gespeeld. Je zet er de spin op die je goed uitkomt. Het is steeds duidelijker geworden dat UNAIDS door de jaren heen een club is geworden die goede data bijeenbrengt, maar de advocacy en de energie die nodig was geweest om alle neuzen dezelfde kant op te krijgen hebben ze niet gebracht.’         

Maffia

Goede data? Ook daarover lopen de opvattingen uiteen. Verschillende epidemiologen hebben jarenlang gewaarschuwd dat de cijfers die UNAIDS hanteerde niet konden kloppen. Voor critici is het in de wind slaan van de ongevraagde adviezen opnieuw het bewijs dat UNAIDS niet weet wat het doet (Lewis: ‘Een vreselijke fout’) en voor sceptici is dit zelfs reden om aan te nemen dat UNAIDS opzettelijk de cijfers heeft opgeklopt om veel geld voor aidsonderzoek of aidsbestrijding binnen te halen.

Die laatste opvatting werd half september gehuldigd in een grote opiniebijdrage in NRC Handelsblad die veel stof heeft doen opwaaien. De Oostenrijkse onderzoeker Christian Fiala betoogde daarin dat iedereen door UNAIDS jarenlang voor de gek is gehouden door een met cijfers goochelende aidsmaffia die ‘hysterische aandacht voor hiv/aids’ vroeg, terwijl het met de aidsepidemie allemaal nogal mee lijkt te vallen omdat in Noord-Amerika en Europa heteroseksuelen geen groot gevaar blijken te lopen om met aids besmet te raken.

Met een speciaal rapport stelden de rekenmeesters van de organisatie eind vorig jaar hun ramingen naar beneden bij. Niet 40 miljoen, maar 33 miljoen mensen zouden wereldwijd besmet zijn en er zouden niet dagelijks 10.000 maar 7.000 nieuwe besmettingen bijkomen.

De hoger uitgevallen schattingen waren vooral gebaseerd op metingen bij vrouwen die voor een zwangerschapscontrole kwamen. Onderzoekers dachten dat deze vrouwen representatief waren voor alle jonge volwassenen, maar inmiddels is duidelijk dat, vooral in Sub-Sahara Afrika, juist vrouwen het grootste risico lopen om besmet te raken. In bijvoorbeeld Swaziland en Zuid-Afrika ligt de aidsprevalentie bij 15 tot 24-jarige vrouwen drie keer zo hoog als bij mannen in die leeftijdsgroep. ‘Vandaar de initiële overschatting van het aantal hiv-besmettingen’, laat aidsonderzoeker Joep Lange van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam weten. Bovendien is een deel van de bijstelling te verklaren door een minder pessimistische raming voor India. ‘Met opzet heeft het niets te maken’, aldus Lange.

Peter van Rooijen: ‘Het gaat allemaal op grond van modellen. Er wordt natuurlijk niet geteld, want dan zou je iedereen moeten testen.’ Professor Jaap Goudsmit, collega van Joep Lange en tegenwoordig verbonden aan het Leidse biotechnologiebedrijf Crucell: ‘Is het eigenlijk niet fijn dat een paar miljoen mensen minder besmet is en dat er dagelijks minder nieuwe besmettingen bijkomen?’  

Vatbaar

Niet voor Christian Fiala. Alinea’s lang fulmineerde hij in NRC niettemin tegen de ‘opgeklopte cijfers’ van UNAIDS. Daarbij baseerde hij zich vooral op de Californische epidemioloog James Chin, die vroeger bij de WHO verantwoordelijk was voor dit soort cijfers maar nu al enige jaren tekeer gaat tegen het aids-establishment. Chin publiceerde over zijn bevindingen het boek The AIDS Pandemic, waarin hij schrijft dat de overschatting van de cijfers nog groter is dan UNAIDS nu heeft toegegeven.

Telefonisch vanuit Taiwan zegt hij: ‘Op initiatief van UNAIDS is overal in de wereld in gebieden waar aidsprevalentie erg laag is heel veel geld uitgegeven aan voorlichting voor de jeugd. Het idee was jarenlang dat iedereen het risico liep besmet te raken. Maar inmiddels is bewezen dat dat risico niet bestaat. Het is mijn stelling dat hiv niet in staat is zich epidemisch te verspreiden in de meeste heteroseksuele populaties. Mensen die bepaalde seksuele patronen hebben en een bepaalde frequentie van partnerwisseling zijn het meest kwetsbaar. Maar dat is niet de algemene populatie.’

Toen onderzoeker Kevin de Cock van de WHO echter iets soortgelijks zei, werd hij direct door UNAIDS ter verantwoording geroepen. Een dag later herriep de Wereldgezondheidsorganisatie het bericht met de mededeling dat de pandemie nog lang niet voorbij is. ‘Maar dat heeft Kevin nooit gezegd!’, zegt Chin. ‘Hij zei alleen maar dat we buiten Afrika bezuiden de Sahara geen pandemische heteroseksuele transmissie krijgen. En dat is ook zo. Het is zonde om geld uit te geven aan groepen die niet zo’n groot risico lopen.’

Niet dat hij de pandemie wil relativeren, zeker niet. James Chin wil in de eerste plaats dat man en paard worden genoemd. Op topontmoetingen als die in Mexico gebeurt dat volgens hem nog te weinig. ‘Daar heerst de politieke correctheid.’ Dat bleek niet alleen uit het lang buiten de discussie houden van duidelijke risicogroepen als homo’s, intraveneuze druggebruikers en prostituees, maar ook aan de niet bestaande link tussen aids en armoede, die door veel niet-gouvernementele en multilaterale ontwikkelingsorganisaties impliciet werd gelegd.

‘Als je arm bent en je hebt aids, dan is dat natuurlijk lastiger dan als je rijk bent’, lacht Chin. ‘Medicijnen zijn duur, om maar eens iets te noemen. Maar het is natuurlijk niet de armoede die de verspreiding van aids veroorzaakt. De armste landen in de wereld, in Azië, Zuid-Amerika en zelfs in Afrika, hebben juiste een lagere prevalentie dan de iets minder arme landen. En in de Afrikaanse landen waar het meest verdiend wordt, liggen de hiv-cijfers zeven keer hoger dan in lage-inkomenslanden. De correlatie bestaat dus niet. Rijke mensen in Sub-Sahara Afrika zijn meer vatbaar voor aids omdat ze zich meerdere sekspartners kunnen veroorloven.’

Hoe komt het dan wel dat juist Afrika, het armste continent, verantwoordelijk is voor bijna 70 procent van de hiv-gevallen?

‘Vroeger noemden we het promiscuïteit’, begint Chin angstvallig. ‘Maar dat woord mogen we niet meer gebruiken, omdat dat bevooroordeeld zou zijn. Daarom hebben we het over higher rates in sex partner exchange. In Afrika en in de Caraïben hebben mensen vaker meerdere partners tegelijkertijd, terwijl in de meeste andere populaties seriële monogamie plaatsheeft. Als in Afrika ten zuiden van de Sahara aids in zo’n netwerk binnendringt, dan slaat het virus snel om zich heen.’  

Overspel

In deze analyse staat buitenbeentje Chin bepaald niet alleen. De wetenschapper en journalist Helen Epstein publiceerde vorig jaar het veel geprezen boek The Invisible Cure: Africa, the West, and the Fight Against AIDS, waarin ze verslag deed van haar ervaringen sinds 1993 als medisch onderzoeker in Oeganda en een poging deed te begrijpen waarom dat land als een van de weinige landen in Afrika bezuiden de Sahara er wél in slaagde het aantal geïnfecteerden drastisch terug te brengen van 21 procent in 1991 tot 6 procent in 2002.

‘De meest succesvolle aidsprojecten’, schrijft Epstein al in haar voorwoord, ‘lijken gerund te worden en opgezet te zijn door Afrikanen zelf of door zendelingen of ontwikkelingswerkers met heel veel ervaring – met andere woorden, door mensen die de mensen en de cultuur écht kennen’. De sleutel voor het Oegandese succes was de volgens Epstein vooral door het Westen nooit helemaal goed begrepen ‘Zero Grazing’-campagne, die bedoeld was om overspel te verminderen. Deze lokale benadering sloot beter aan op wat volgens de meeste onderzoekers de belangrijkste verklaring is voor de snellere verspreiding van aids in Afrika dan elders in de wereld: gelijktijdige netwerken in seksuele contacten. Het is een mythe, schrijft Epstein, dat Afrikanen meer willekeurige seks hebben dan westerlingen. Maar terwijl de gemiddelde Afrikaan in zijn hele leven minder sekspartners heeft dan de gemiddelde Amerikaan, blijken inwoners van Sub-Sahara Afrika er vaker meerdere structurele seksuele relaties op hetzelfde moment op na te houden. Als in zo’n web van regelmatige sekspartners één persoon besmet raakt, dan verspreidt het virus zich razendsnel.

De Oegandese overheid onderkende deze culturele eigenaardigheid en probeerde het belang van ‘partnerreductie’ in campagnes over het voetlicht te brengen. Met succes, zo blijkt uit een aantal onderzoeken die Epstein naast elkaar legde en statistisch liet doorrekenen: de daling van het aantal hiv-besmettingen in Oeganda correleert wel met een daling van het aantal korte of langer durende sekscontacten en niet met een eventuele toename van het gebruik van condooms, zoals lang werd gedacht. Toen de Zero Grazing-campagne begon, waren condooms tenslotte nog niet overal in Oeganda verkrijgbaar en advertenties voor condooms zijn pas sinds 1994 toegestaan. In landen waar de nadruk in voorlichtingscampagnes vrijwel uitsluitend op condoomgebruik lag, zoals in Zuid-Afrika, is het aantal besmettingen bovendien aanzienlijk hoger dan in Oeganda. Hetzelfde geldt voor de Tanzaniaanse Kagera-regio. ‘In de Afrikaanse landen waar het aantal besmettingen omlaag is gegaan – Kenia, Oeganda en Zimbabwe bijvoorbeeld – was in alle gevallen de boodschap dat je minder partners tegelijkertijd moet hebben’, zegt ze vanachter een cappuccino in het New Yorkse Harlem, waar ze woont.  

Kerken

Maar net als James Chin stuitte Epstein bij de werkorganisaties van de VN op een muur van onbegrip. Onderzoeksresultaten die iets over concurrency (samenvallende sekscontacten) zeiden, werden door de onderzoekers van UNAIDS en de Wereldgezondheidsorganisatie in Genève onderin een la gelegd, volslagen genegeerd en in sommige gevallen zelfs gemanipuleerd. Niet gedragsverandering, wat door de beleidsmakers in verband werd gebracht met de family values van de Amerikanen, maar condooms waren de oplossing. Epstein werd wereldwijd bekend door een serie artikelen in The New York Review of Books over de fnuikende rol die Amerikaanse evangelische kerken met hun nadruk op abstinentie spelen bij aidscampagnes in Afrika, maar minstens zo kritisch is ze over de Verenigde Naties.

Tijdens het gesprek in New York lijkt ze teleurgesteld dat Europese journalisten zich naar aanleiding van haar boek vooral op de condoomvrees van de evangelicals hebben gericht, en de VN buiten schot hebben gelaten. Epstein: ‘Het maakt me woedend als ik evangelische groepen hoor zeggen dat onthouding voor het huwelijk de enige weg is ter voorkoming van aids. Maar het maakt me evengoed woedend als ik mensen van UNAIDS hoor zeggen dat condooms de enige bewezen remedie zijn. Dat maakt me eigenlijk nog bozer. Iedereen hakt maar in op die arme kerken, terwijl niemand het over het hele rijke UNAIDS heeft.’

‘Vrolijke, sexy condoomreclames die verzuimen de werkelijke gevaren van aids te benoemen, zouden fatale achteloosheid kunnen promoten’, schrijft Epstein in haar boek. ‘Maar een exclusieve nadruk op “onthouding” kan goed leiden tot een nog gevaarlijker hysterisch recidivisme. Het slimme van de Zero Grazing-campagne was dat het zowel de universele kracht van seksualiteit als de specifieke seksuele cultuur in dit deel van Afrika erkende, en dat het mensen  advies gaf dat ze redelijkerwijs konden volgen.’ Politiek incorrect of niet, in Mexico werd dit jaar voor het eerst ook over de gelijktijdige seksrelaties van Afrikanen gediscussieerd.   

Bush

Terug naar de cijfers van UNAIDS. Helen Epstein heeft over de nieuwe statistieken niet echt een oordeel. En ook James Chin wil niet aangeven of hij de indruk heeft of hij ze na de bijstelling betrouwbaar vindt of niet. ‘Veel betrouwbaarder kunnen we ze niet krijgen’, zegt hij. ‘Het blijft een indirecte methode: je kunt moeilijk iedereen testen. Maar vergeleken met ziektes als bijvoorbeeld syfilis zijn deze statistieken een stuk beter. Daarbij gokken we maar wat. Er zijn veel valkuilen, dat wel. Als je bedoeling is om een hoog cijfer te krijgen, dan krijg je dat ook. En andersom.’

Maar, beaamt ook Chin: 33 miljoen mensen die besmet zijn met hiv is nog tamelijk veel. ‘Daar moeten we niet te makkelijk over doen’, zegt Peter van Rooijen. ‘Die cijfers zijn heel belangrijk en het is mooi dat UNAIDS ze met steeds nieuwe informatie bijstelt. We willen natuurlijk een zo goed mogelijk beeld van de epidemie hebben. Je kunt zeggen dat ze tendentieus bezig zijn geweest door de cijfers op te schroeven, maar als je dat doet dan is het natuurlijk dom om die cijfers nu weer bij te stellen want dan zet je jezelf te kakken. Dat die cijfers hoog zijn gehouden om meer geld binnen te halen is al helemaal onzin. Want wat maakt 10 procent bijstelling uit op een omvangrijk wereldprobleem? En wie zou er belang bij hebben om eerst die 10 procent toe te voegen en nu iedereen daarover klaagt het weer naar beneden te schroeven?’

Feit is dat er – door de hoge cijfers of niet – meer geld dan ooit beschikbaar is voor de bestrijding één specifieke ziekte. Vooral de Amerikanen hebben diep in de buidel getast. De westerse wereld mag dan al jaren uitgekeken zijn op het gezicht van scheidend president George W. Bush, in Afrika valt hij dankzij het President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) nog altijd in de smaak. Van 2003 tot 2008 stelde de president niet minder dan 15 miljard dollar beschikbaar. En voor de periode van 2009 tot 2013 werd door Bush afgelopen juli opnieuw een nieuwe ongeëvenaarde 39 miljard dollar beschikbaar gesteld voor hiv/aids-programma’s. Een (klein) deel van dat geld komt weliswaar ten goede aan het soort christelijke preventieprogramma’s waar Epstein en veel Europese donoren grote moeite mee hebben, maar de meeste dollars gaan simpelweg naar pillen voor de behandeling van patiënten.

PEPFAR, zegt professor Jaap Goudsmit, is ‘verreweg het invloedrijkste aidsprogramma ter wereld en ook nog eens het allerbest gerund’. Maar binnen de sector ontwikkelingssamenwerking worden de activiteiten van de Amerikanen soms met een scheef oog bekeken. Omdat het Amerikanen zijn? Omdat de organisaties die met PEPFAR samenwerken, zwemmen in het geld?

Goudsmit: ‘Mensen bij ontwikkelingsorganisaties kijken vaak niet zozeer naar het effect van een ingreep, maar veeleer naar de drijfveren. PEPFAR is een programma waar ze goede dingen doen om verkeerde redenen. Terwijl de mensen die kritiek hebben de verkeerde dingen doen om de goede redenen. Die mensen hechten filosofisch dus aan goede bedoelingen. Maar wat kan mij het nou schelen of Bush goede bedoelingen heeft als hij iets bereikt? Oké, zijn motief is de veiligheid van de Verenigde Staten. So what? Vergelijk de financiële geldstromen van de Amerikanen eens met die van de Europese Unie: die kunnen geen deuk in een pakje boter slaan met al hun honderden kleine programmaatjes.’  

Artsen

Maar volgens publicist Roger England van denktank Health Systems Workshop is door PEPFAR, UNAIDS, de Bill & Melinda Gates Foundation en het Global Fund hiv/aids overgefinancierd, waardoor andere ziektes en de reguliere gezondheidszorg in Afrika te lijden hebben. England is verklaard tegenstander van UNAIDS en heeft zich (kansloos) kandidaat gesteld om Peter Piot op te volgen, teneinde de organisatie op te doeken. Met een artikel in het British Medical Journal voedde England de zorgen die er bij ontwikkelingsorganisaties al langer bestonden en die bijvoorbeeld tot uiting kwamen in veldrapportages van de Nederlandse organisatie Wemos. Ook daaruit zou gebleken zijn dat aidspatiënten in Afrika door al het geld de laatste jaren beter af zijn dan andere zieken. ‘Gewone’ patiënten, schreef dagblad Trouw juli vorig jaar, ‘vragen zich soms openlijk af of het niet beter is om aan aids te lijden’.

Evengoed zijn er natuurlijk rapporten die dit tegenspreken. Vooral organisaties vanuit de medische hoek betogen dat de aidsepidemie als een ‘kans’ gezien zou moeten worden om gezondheidsstelsels in ontwikkelingslanden te verbeteren. Door de hiv/aids-investeringen, schrijft bijvoorbeeld de International Treatment Preparedness Coalition in het rapport Missing the Target (juli 2008), wordt de medische infrastructuur van ontwikkelingslanden verbeterd en komen zwakheden die tot nu toe onbenoemd bleven aan het licht. Om de gezondheidsdoelstellingen binnen de Millenniumdoelen enige kans van slagen te geven zouden bredere gezondheidssystemen opgebouwd moeten worden.

In het Verenigd Koninkrijk heeft onder andere het Department for International Development daar inmiddels veel geld in geïnvesteerd. En in Nederland heeft de PharmAccess Foundation, een initiatief uit de medische wereld, met steun van minister Koenders een publiek-privaat partnerschap opgezet om de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden in den breden op te krikken. Directeur Onno Schellekens van PharmAccess is het daarom ‘volslagen oneens’ met de suggestie dat de reguliere hulp slechter wordt door de overmaat aan aidshulp. ‘Het is in grote mate extra geld. Neem PEPFAR: dat ligt bovenop de USAID-begroting. Ik denk dat het debat gewoon aan het veranderen is. Vroeger was er nooit genoeg geld om iets te doen en dáárom gebeurde er niets. Nu is er genoeg geld en moeten we zorgen dat we het paard niet achter de wagen spannen.’

Wel is het zo, erkennen de organisaties, dat de rijke aidsprojecten soms artsen weghalen bij de reguliere gezondheidszorg. ‘Een aidskliniek met geld van het Global Fund trekt personeel weg uit andere sectoren waar zorg ook hard nodig is’, zegt Peter van Rooijen. ‘Maar dat betekent niet dat je minder geld in aids moet stoppen. Dat is opnieuw een argument om die brede gezondheidszorg te versterken. Het Global Fund, dat is opgericht om aids, tbc en malaria te bestrijden, betaalt voor een deel de rekening voor die algemene gezondheidszorg. En dat is prima, toch?’

Onno Schellekens van PharmAccess: ‘Oké, de behandeling voor hiv en aids is duur en je kunt natuurlijk niet iemand naar huis sturen die zijn been gebroken heeft terwijl je een patiënt met hiv wel behandelt. Maar we hebben het hier niet over plastische chirurgie of zo! Van aids ga je dood – behalve als je tijdig behandeld wordt.’  

 

 

Over gezondheidssystemen in Afrika organiseert het Health Insurance Fund (HIF) op 23 oktober een grote conferentie in Amsterdam. HIF is een publiek-privaat partnerschap waarin onder andere Buitenlandse Zaken, het Aids Fonds, PharmAccess Foundation en Deloitte participeren. Meer informatie:

www.hifund.nl

Advertisements

About this entry